工程安全事故，是身处其中的参建各方都非常揪心的事情。本文通过对汉中“7.18”架桥机事故的进一步剖析，希冀起到抛砖引玉的作用，让从事公路行业的建设单位、施工单位和监理单位特别是身处项目一线的工程总、项目经理、监理总监等相关技术管理人员也参与进来，发表更加深刻到位的专业观点，最后达到学习交流共同提高的目的。
复盘汉中“7.18”架桥机事故，你该怎么做？
2019年7月18日14时25分，正在施工的国道108勉县段一级公路改扩建工程SG-3标汉江2号大桥架桥机在作业过程中突然发生解体倾覆，造成5人死亡、4人重伤、3人轻伤的较大事故，直接经济损失约1295.3万元。其中，项目经理、公司法定代表人、总监在事故中身亡。
调查报告全文：
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作为一名以不同角色在公路工程从业20余年的项目管理者，奔着学习的态度和求真务实的态度，认真研读了《国道108勉县段一级公路改扩建工程SG-3标段汉江2号大桥“7.18”架桥机坍塌较大事故调查报告》(以下简称调查报告)”，现就调查报告中提出的有关问题及认定结论与感兴趣的同行交流如下：
1、架桥过程中一号梁和三号梁尚未通过湿接缝连接，为何正在横移的1号梁将已经就位的3号梁拽落桥下？模拟架桥的场景，最大可能是两个梁通过端部横隔板瞬间剐蹭一起坠落。
2、报告中所述架桥机右主梁桁架前端将总监项目经理等人砸压在桥面上。分析运动轨迹，这里“前端”应为“后端”；
本《调查报告》中的焦点问题是陕西西铁银*工程有限公司(简称银*公司)的角色和定位是什么？在第一部分“(四)事故相关单位基本情况”中，银*公司被定位为施工单位，但该项目的中标施工单位是中*公司，怎么被《调查报告》定位于施工单位呢？引用《调查报告》有关资料：
为了便于取得跨铁路施工许可手续和“窗口期”，勉县交通运输局引入了具有铁路建设工程施工资质的银*公司为汉江2号大桥2、3、4跨架梁作业提供技术管理服务，服务的主要内容是：
按照中国铁路西安局集团有限公司铁路建设有关规定及中国铁路西安局集团有限公司营业线施工管理细则，负责组织施工方案编制和评审，办理中国铁路西安局集团有限公司《营业线施工安全审核意见书》《营业线施工通知书》；办理铁路营业施工要点申请计划，协调铁路设备管理单位进行营业线施工配合服务；办理本工程涉及中国铁路西安局集团有限公司范围内施工协调及施工相关手续；本工程涉及的营业线及邻近营业线施工安全管理；本工程铁路施工范围内的营业线施工安全防护。
结合《调查报告》其它有关背景资料，我们可以得出以下结论：
1、银*公司虽然具有铁路工程总承包三级资质，但在本项目中的角色不是承揽该项目的施工单位而是提供管理服务的技术服务单位；
2、银*公司与勉县交通建设运营有限责任公司签订的是管理服务合同，合同的费用属于技术服务费用而不是预制梁安装费用；
3、中*公司是该项目唯一的中标施工单位，架梁施工队与中*公司而不是银*公司签订了工程分包合同；箱梁安装费用由中*公司而不是银河公司支付给架梁施工队；
显然，银*公司定位于施工单位严谨性上值得商榷，所下结论可能存在争议。
参建各方包括银*公司在该项目施工过程中是如何看待银*公司的角色以及银*公司自我是如何定位的呢？还是引用《调查报告》有关资料：
银*公司法定代表人崔某贤与中*公司SG-3标项目部副经理支某睿口头约定：银*公司指挥中*公司SG-3标项目部雇用的张某架桥队伍和架桥机完成汉江2号大桥2、3、4跨共24片梁架设任务，费用由中*公司SG-3标项目部按原价支付给张某。
2019年7月15日，银*公司项目部经理姚某在现场组织中*公司SG-3标项目部、西安利*公司和架桥作业人员杨某建等人召开安全交底会，进行安全技术交底，要求现场所有人员听从他的指挥，严格按照架梁方案施工。
我们看到，虽然从《调查报告》没有看到对银*公司的明确授权，但参建各方都默认了银*公司对汉江2桥上跨安阳铁路三跨箱梁安装的指挥权。那银*公司的定位是否适合呢？试梳理如下，并给出正确做法：
第一、银*公司是与勉县交通建设运营有限责任公司协商签订了项目管理服务合同，承担SG-3标汉江2号大桥2、3、4跨涉阳安铁路架梁施工管理服务工作。因此，服务的对象是勉县交通建设运营有限责任公司而非施工单位中*公司，提供的是项目管理角度出发的技术管理服务而不是现场组织和施工管理任务。
第二、中*公司作为该项目中标单位，表明该单位具备相应能力也具有相应责任在确保安全的前提下完成该桥包括上跨安阳铁路的三跨箱梁的架设任务，包括施工专项方案的编制、分包队伍的管理以及现场安全技术交底。银*公司不能越俎代庖去干属于中*公司责任范围的事情。
那么银*公司如何在本项目中发挥其应有作用呢？结合银*公司的技术管理内容，除过外联相关工作之外，项目管理工作过程中应明确以下几点：
一、银*公司和中*公司在施工方案编制和安全技术交底的主体责任及其工作定义是完全不同的。对于银*公司，其在以上工作内容中的意见是指导性的，而对于中*公司是实施性的。因此银*公司可以在准备阶段对架桥施工方案提出指导意见，可以在方案审批阶段提出评审意见，也可以在中*公司组织的现场安全技术交底会议提出其专业范畴内的补充和完善意见，也可以在架桥过程中进行检查和监督，但没有资格组织召开安全技术交底，也不能直接指挥工队进行箱梁架设任务。
二、因为银*公司在其工程管理服务合同中工作内容中包括涉及营业线施工安全管理和施工安全防护管理，因此也相应负有其相关责任。建设单位可以通过下发通知或会议纪要形式授权给银*公司，对中*公司施工过程中可能对营业线安全和防护造成风险的行为及时进行制止和更正。但需强调的是，这种授权是属于监督管理性质的，绝不能超越边界代替中*公司行使“组织”、“管理”和“指挥”权利。
一、为何银*公司编制并报审给中国铁路西安局集团有限公司的《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程架梁方案》中确定的施工单位是银*公司而不是中*公司，有一种可能性是项目管理处与银*公司沟通和协商的结果。其根本原因可能在于身为中国铁路西安局集团有限公司孙公司的银*公司作为施工单位上报施工方案“轻车熟路”更容易获得审批通过。但正因为如此，成为了银*公司定位施工单位的口实。
二、在本项目架设箱梁过程中，银*公司项目部经理不但越界组织有关各方进行安全技术交底，而且直接管理中*公司的分包工队，亲自指挥现场工人进行箱梁架设，天有不测风云，随着架桥机倾覆解体，现场人员5死7伤，银*公司作为施工单位的角色责任难逃了。
三、银*公司本来即不是架桥工队的总承包单位，也不是架桥机的检验和监督单位，只是给项目管理处提供本项目的工程管理服务，挣的是管理咨询服务费，在所有参建中处于距离风险源较远的位置。但银*公司完全没有搞清楚自己是吃哪碗饭的，无论是法定代表人还是项目经理在整个过程中均采取大包大揽的态度，非但违规以施工单位名义上报施工方案，现场施工过程中也代替中*公司“组织”、“管理”和“指挥”，把自身置身于风险源中心。正如《调查报告》界定的，是架梁施工的实际组织和指挥者，最后承担了本应中*公司承担的架桥事故的施工方法律责任，公司和项目相关人员被追究刑事责任和党政处分。
2019年5月28日，银*公司编制完成《汉江2号大桥上跨阳安铁路工程架梁方案》，5月29日经西安利*公司总监理工程师和国道108勉县段一级公路改扩建工程项目管理处副主任审核同意，报中国铁路西安局集团有限公司会审后于6月15日获得批准。该方案中确定的施工单位是银*公司，架桥机型号为SH-JQJ120-30A3。
上面是《调查报告》有关资料，结合其它背景资料，提出本项目(指上跨阳安铁路箱梁架设工程)存在的有关管理及程序适用问题：
一、本项目是否应该编制专项施工技术方案？是否需要组织专家对专项方案进行论证？
二、该项目的中标施工单位是中*公司，编制上报的架梁方案中施工单位是银*公司，而银*公司的合同关系是该项目为建设单位提供服务的管理服务方，合同中不包括架梁的施工任务。银*公司为何甘愿错位签字盖章？总监理工程师和建设单位主管主任为何会审核签字同意并上报呢？
三、中*公司当下进行架梁的汉江大桥2、3、4跨是利*公司的监理范围，应该是中*公司将中铁西安局集团审批通过的施工方案作为附件以开工报告形式向利*公司申请开工，由利*公司监理站总监理工程师审批后方可开工。但该程序缺失，至少调查报告中并未体现。
四、中*公司编制了汉江2号桥架桥施工方案，豫*公司总监理工程师审批后同意开工。从背景资料看，该方案应包括2、3、4跨，可推论豫*公司签订的监理委托合同也包括汉江2号桥全桥，并未将属于利*公司监理的三跨分割出去，也就是说，该桥全部施工和监理资料由豫*公司签认和完成。这样就形成了两家单位就同一项目进行监理的事实(责任不清)。
那么基于本项目相对特殊的情况，符合法规的正确管理程序是什么呢？怎么从流程上规避相应的风险呢？
一、根据《公路工程事故安全技术规程》，本项目上跨既有铁路，同时每片箱梁起吊重量大于300KN，属于危险性较大的分部分项工程，施工单位应编制“汉江2号大桥上跨阳安铁路(2、3、4跨)梁板安装工程”施工专项技术方案，同时组织相关专家进行论证。
二、根据相关法规规定，结合本项目相关情况，正确的程序和流程如下：
1、在中*公司项目经理部参与的基础上，委托银*公司(相关费用可视为包含在建设单位付给银*公司的技术管理服务费中)编制“汉江2号大桥上跨阳安铁路(2、3、4跨)梁板安装工程”施工专项技术方案；
2、然后组织召开专项方案论证会议，参会人员应包括建设单位(项目管理处)主管工程副处长，施工单位(中*公司)主管安全副总经理、公司总工程师、项目经理、项目总工、项目主管安全副经理、工程部部长，银*公司总工程师和项目经理、监理单位(豫*公司和利*公司)总监理工程师以及专家组成员(可委托银*公司选请)；
3、专项方案论证后，由专家组成员提交论证报告，对论证内容提出明确意见，并在论证报告上签字。
4、银*公司会同中*公司根据论证报告对专项方案进行修改和完善后，由中*公司总工程师审核合格后签字后以《专项施工技术方案报审表》上报郑州中原铁道建设工程监理有限公司西安利*分公司(简称西安利*公司)；
5、西安利*公司总监理工程师审核通过签字后报项目管理处；
6、项目管理处委托银*公司对专项方案进行评审；
7、银*公司出具书面评审通过意见后，管理处主管人员签署审批意见；
8、管理处主管主任签字后的专项方案(要明确和体现银*公司编制、中*公司施工)报中国铁路西安局集团有限公司会审后取得最后获准意见；
9、由西安利*公司签认本项目相关施工资料并完成相应监理自检资料；
10、西安利*公司将本项目监理自检资料交豫*公司汇总后统一进行质量评定。
一、本案例以血的教训和沉重的代价告诫各方项目管理者，一定要提高自身法规意识，学习相关法规知识，厘清自身责权边界，恪守做人做事底线。
二、除过银*公司，豫*公司的做法也有值得探讨的地方。总监理工程师因在事故中死亡免于追责，她的最大责任是承担了不该承担的责任。就本人意见，既然上跨铁路的三跨已经进驻了专门的监理单位，豫*公司应该最迟在开工前书面向建设单位提交报告，建议上跨铁路桥三跨由中*公司单独向利*公司上报施工方案和开工报告，由利*公司进行审核。相关施工和监理资料由利*公司完成，最后由豫*公司汇总。这样，从程序上撇清了汉江2桥2、3、4跨的直接监理责任。当然，后期发生的架桥机倾覆事故也与豫*公司没有关系了，最后即使被追究责任也是很轻的。
三、本事故伤亡人员达12人，虽然大多数确属作业无关人员但却属于与项目有关人员，并无与项目无关人员，当天这么多人也是事出有因。但从项目管理的角度，危险工序(比如预应力张拉)施工过程中要把作业人员数量控制在合理范围之内，坚决防止非作业人员进入施工危险区域。
四、质量和安全管理，单纯依靠施工和安全规程进行项目质量和安全风险管理也不能完全杜绝，不考虑现场情况完全按照规程和规范实际也不可行。重要的是项目管理者以自己的知识和经验作为基础从施工过程中的细节上前瞻性的作出预控。
五、从多起安全事故以及事故发生后的调查和处理结果来看，事故调查往往引发对该项目所有存在问题的追查，调查组最后的处理意见往往也是“上纲上线”，从广义上看，相关单位由于调查处理所受到的间接损失远远大于事故本身直接损失。因此，作为项目管理者，一定要高度重视风险管理，系统性全局性的把风险管理工作做到位。从降低风险概率和风险后果两方面着手，最终达到降低风险等级的目的。
本文仅为一名公路行业的工程师基于个人多年施工经历对于本案例所涉及项目管理问题的一家之言，观点可能过于主观甚至有失偏颇。文中有些观点是根据《调查报告》背景和一般性施工技术方法所做出的推论，因此可能与现场实际情况不完全一致，特此声明。
